Entrevista com Benvindo de Salles, 58 anos, médico cardiologista com 32 anos de experiência em clínicas, pronto-socorros e emergências de hospitais em Niterói e São Gonçalo, RJ.
O que tem sido produzido de mais interessante e de mais medíocre na medicina brasileira?
Métodos científicos mais modernos que permitem diagnósticos mais precisos e tratamentos de patologias de forma menos invasiva, com menor sofrimento para o paciente e com melhora de sua qualidade de vida.
E de mais medíocre?
A perda da relação médico-paciente. O paciente deixou de ter um médico para ter um convênio. Isso muda muita coisa. Muda em perda da fidelidade, da confiança do paciente em relação ao médico. Porque o paciente se trata com o médico do convênio que ele tem. Então, ele vai ao médico não pela qualidade, pela formação do médico, do caráter. Do conceito do médico. O que na verdade não é nem sequer da vontade do paciente, mas sim da nova estrutura que existe no meio médico, que são os convênios. Ele gostaria de continuar com seu médico, só que não tem condições. Houve também perda do poder aquisitivo e ele precisa ir a médicos que não conhece.
Pode desenvolver melhor?
Paciente deixa de ser do médico x pra ser do convênio y. E assim ele está sempre mudando de médico, o que geralmente causa constrangimento, sobretudo em algumas especialidades, como obstetrícia. Algumas mulheres passam a expor sua intimidade para pessoas diferentes, a depender do convênio que elas têm de acordo com o seu trabalho. E isso não deixa de ser constrangedor. Por outro lado, os honorários do profissional foram aviltados para que pudesse ser gerado um lucro maior dos convênios médicos. Antes, você recebia do paciente, sem a intermediação do convênio. Agora, a maior parte do lucro fica com o intermediário.
Quem mais lucra?
Existem na indústria farmacêuticas os chamados representantes de laboratórios. São jovens que levam aos médicos linhas de medicamentos e material científico, e geralmente não tão científicos, porque pagos pelos laboratórios e, do ponto de vista deles, de qualidade espetacular e melhor do que os concorrentes. Ultimamente tem havido, por queda do consumo, promoções como qualquer outro produto. Tipo cupons de desconto em certas farmácias, descontos de 10, 20 até 50 por cento em determinados medicamentos. E várias técnicas de marketing, o que eles chamam de plano de fidelidade. Durante seis meses comprando, o paciente ganha uma receita grátis, e no final de doze meses um aparelho de medir pressão. São coisas que eu jamais imaginaria que pudesse acontecer um dia. Existe outra forma de aliciar os médico, promovendo simpósios, congressos, pagando passagens, inscrição de cursos, jantares em restaurantes de luxo, hotelaria, pra que o médico se torne fiel e prescreva seus produtos. E outra coisa que causa ma-estar ao profissional é que há trinta anos você prescrevia o medicamento que achava melhor para o paciente. Hoje em dia, você tem que medicar conforme o poder aquisitivo de cada um. Então não basta ser médico, você tem que avaliar as condições financeiras do paciente para medicar o que ele possa comprar. Sendo que é freqüente você ter que substituir o medicamento devido a queixas dos pacientes porque não puderam comprá-lo, o que não deixa de ser uma interferência na questão médica. Hoje, você não tem mais liberdade para fazer o tratamento que considera adequado porque existe essa pressão econômica em cima da classe média e baixa.
Como ficou a consulta?
Anteriormente, o médico tinha muito mais tempo para conversar com o paciente, atender, examinar. Hoje, ele tem que atender o dobro dos pacientes para ganhar o mesmo do que no passado. Além disso, há um excesso de pedidos de exames complementares. Nessas condições fica mais fácil pedir exames do que tentar o diagnóstico pelo raciocínio clínico. E as novas gerações de médicos já estão agindo dessa forma naturalmente, com o excesso de exames. O que é uma forma rápida de fazer andar a fila dos pacientes. Isso é um erro crasso, porque nenhum exame substitui a formação e o conhecimento do médico no diagnóstico. Tanto que os exames são chamados de complementares. Então, hoje, estão colocando diagnósticos feitos por exames, quando antes eram feitos pelos médicos pela anamnesi, pelo exame clínico, pela observação dos sinais. Com isso cria-se também a indústria dos métodos gráficos. E o conceito de qualidade do médico passa a ser determinado pelos exames complementares que ele pede – e já se tornou costume dos pacientes quererem todos os exames que são lançados no mercado. Quem lucra com isso são as entidades, os grupos de laboratórios de métodos químicos, gráficos, de ressonância, ultra-som etc.
"O paciente deixou de ter um médico para ter um convênio"
Mas esses exames não são importantes?
São importantes, mas o mais importante é o tratamento médico. Nenhum exame substitui o médico. Os exames complementam o diagnóstico, ajudam na complementação do diagnóstico e daí ao tratamento. Mas na maioria dos casos não são essenciais. Exemplo: você pode tratar uma verminose, uma infecção, sem exame nenhum, simplesmente pelos sintomas.
O que os laboratórios oferecem aos médicos?
Promovem cursos, palestras, viagens. É como se comprassem o comprometimento do médico. E alguns, desonestamente, dão aos médicos percentuais sobre receituários. Isso, informalmente. Acontece principalmente nos casos das farmácias de manipulação, que cobram preços mais altos e dão um percentual de 10, 20 por cento aos médicos que as indicam. Isso é antiético e até criminoso, porque se trata de um meio ilegal de ganhar dinheiro. O médico passa a receitar muitos medicamentos, mesmo desnecessários, para no final do mês ganhar uma quantia maior. Na indústria farmacêutica existem muitos grupos, pouco conhecidos, cujos produtos não têm a mesma qualidade e oferecem um percentual das vendas de seus produtos para os farmacêuticos, que trocam um determinado medicamento na hora em que o cliente vai comprar, alegando ser mais barato. E é mais barato porque geralmente é produzido sem controle, em laboratório de fundo de quintal, e pode até ser nocivo ao paciente ou não ter a eficiência necessária.
Nas últimas décadas mudou o perfil do paciente?
Mudou. E mudou para pior em todos os sentidos. Os pacientes hoje são muito mais estressados, muito mais nervosos, e esse estresse é medido principalmente no percentual de uso de ansiolíticos, tranqüilizantes e antidepressivos na população em geral. Eu diria que há trinta anos apenas 30 por cento usavam esses medicamentos, enquanto hoje 80 por cento dos pacientes são obrigados a usá-los, sendo inclusive levados à dependência química. Existe um problema nos consultórios que é o aumento do nível de estresse dos pacientes, que é um reflexo da política econômica e social do país. A exploração das entidades patronais sobre seus empregados através da exigência de metas, na maioria das vezes impossíveis de cumprir, leva o paciente a um grau de estresse que poderá torná-lo até incapaz de continuar a trabalhar. Exemplo: pacientes com descompensação psiquiátrica devido a essas exigências e também às condições desfavoráveis de trabalho.
Pode citar alguns casos?
Pacientes que, devido a pressões de seus chefes chegam a desencadear, por estresse, infarto do miocárdio, crises hipertensivas, AVC (Acidente Vascular Cerebral) e doenças psiquiátricas também. Quase sempre se tornam pacientes que usam muitos medicamentos para o sistema nervoso para conseguir continuar trabalhando. Ou seja, são pacientes que vivem à base de remédios. Há pouco tempo atendi uma paciente que se encontrava de licença médica, relativamente jovem, 30 e poucos anos, casada, poliqueixosa, sendo que no final do exame clínico e dos complementares não foi diagnosticada nenhuma doença orgânica. Ela sofria apenas de ansiedade, depressão devidas a assédio sexual de seu
gerente no banco em que trabalhava. Outro paciente, que antes era apenas hipertenso, advogado, pareceu com alterações de comportamento, com sério distúrbio de ansiedade e depressão pelo excesso de trabalho numa empresa privatizada de distribuição de energia. Mesmo assim, continuava a trabalhar, sem poder tirar licença, e usando quantidade grande de medicamentos fortes de atuação sobre o sistema nervoso central. Em países desenvolvidos, certamente lhe seriam concedidas férias ou licença remunerada. São freqüentes os casos de pacientes aposentados e em número crescente cuja aposentadoria é a base financeira de toda a família em virtude do desemprego dos filhos ou separação, quando os filhos voltam para casa e os pais têm que sustentar, pagando colégio dos netos, convênios de saúde etc. Certo paciente, de 70 anos de idade, vem ficando ao correr do tempo cada vez mais estressado e deprimido em função da grande responsabilidade de manter financeiramente sua família com condições mínimas de dignidade de vida. Em face da separação de um dos filhos, que voltou a morar com ele, e do desemprego de uma das filhas. Esse paciente sofre de insônia e tem pesadelos diários. Paciente jovem, 35 anos, buscou atendimento médico com queixa de dores no peito e, muito assustado, por pensar ter um problema cardíaco, me procurou. Já havia sido atendido em emergência de hospital com síndrome do pânico por dor no peito. Na anamnese descobri que não havia doença orgânica, mas sim problemas de ordem psicológica de origem financeira e também por separação da sua esposa. Na verdade, está tudo ligado. O problema financeiro leva a distúrbios no relacionamento, que levam à separação. Inclusive, nesse caso, há alcoolismo. Não raro, jovens são atendidos com múltiplas queixas, fazendo uso de bebidas alcoólicas e drogas em função da falta de perspectiva profissional. Isto é, pacientes recém-formados, desempregados ou subempregados. Um paciente de 45 anos, casado, duas filhas, sem emprego, passou a usar álcool, drogas e, sem condições financeiras, passou a ser dependente da aposentadoria de sua mãe. Senhora idosa, cujo maior temor era morrer não pela morte em si, mas pela situação de desamparo em que ficariam seu filho e seus netos. O que veio a acontecer dez anos após o acompanhamento clínico. O paciente de 74 anos, cliente há doze anos, vem progressivamente reclamando de piora do seu quadro na sua síndrome do pânico e de que a vida está cada vez mais difícil em função de sua aposentadoria não acompanhar as despesas com o custo de vida. Tenho que conseguir amostras grátis de remédios para o paciente não abandonar o tratamento de hipertensão arterial. Hoje, um paciente foi ao consultório, 48 anos, com quadro de angina típica, com eletrocardiograma típico de isquemia miocárdica, e mesmo assim foi liberado da emergência de um hospital sem nenhuma orientação terapêutica. Procurou-me, por iniciativa própria e não por indicação de outro médico. Imediatamente o encaminhei para um hospital para que fosse feito um cateterismo e uma possível angioplastia, devido à obstrução coronária. Nesse período ele correu alto risco de sofrer um infarto fulminante, por se tratar de uma artéria coronária que irriga uma grande extensão do miocárdio, o que podia ser visto pelo eletrocardiograma. O problema é o modelo econômico imposto ao povo, um modelo que está mais preocupado com o pagamento dos juros da dívida pública do que com as condições sociais do país. Não adianta. Paciente, funcionário público, 61 anos, já teve infarto do miocárdio há alguns anos, já fez angioplastia, cateterismo, colocação de stent, personalidade extremamente responsável devido à sua formação, no momento sob tensão muito grande no trabalho. Num estado de grande ansiedade, que gera arritmia cardíaca, solicitei um afastamento por quinze dias como repouso e como parte do tratamento através de um atestado que foi negado pelo serviço médico da instituição. Tive que fazer um novo atestado mostrando grau de gravidade da cardiopatia isquêmica e conseqüente arritmia cardíaca devida ao estresse em que está vivendo e sobrecarga de trabalho. Essa arritmia foi constatada a partir de exame de hötter de 24 horas em que foi constatada a presença de número aumentado de arritmia ventricular, cerca de 11.700 extra-sístoles ventriculares. Conseqüência do estresse. Isso representa um risco de morte por arritmia, pois se pode gerar uma fibrilação ventricular e levar o paciente à morte.
Marcelo Salles é jornalista, correspondente da revista Caros Amigos no Rio de Janeiro e editor do Fazendo Media (www.fazendomedia.com).
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